Patient Registration

Please fill out the patient registration form completely and accurately.
Complete el formulario de registro de paciente de manera completa y precisa.

Step 1 of 2

50%

What is your preferred language?(Required)

(¿Cuál es tu idioma preferido?)

English

Español

Patient Name(Required)

First Last

Nombre del paciente:(Required)

First Last

Birthdate(Required)

Month

Day

Year

Fecha de nacimiento(Required)

Mes

Dia

Año

Mailing Address(Required)

Street Address City State ZIP Code

Dirección postal(Required)

Dirección Ciudad Estado Código Postal

Physical Address

(if different than mailing address)

Street Address City State ZIP Code

Dirección física

(if different than mailing address)

Dirección Ciudad Estado Código Postal

Home Phone

Cell Phone(Required)

Teléfono de la casa

Teléfono celular(Required)

Social Security #(Required)

Gender at Birth(Required)

Male

Female

Núm. de SS:(Required)

Género al nacer(Required)

Masculino

Femenino

If Patient is a Minor:

Is Patient a Minor?(Required)

A minor is under the age of 18.

Yes

Parent/Legal Guardian Name(Required)

First Last

Guardian Birthdate(Required)

Month

Day

Year

Guardian Address

(if different than above)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Relationship to Patient(Required)

Guardian Phone(Required)

Si el paciente es menor de edad:

El paciente es menor de edad?(Required)

Un menor es menor de 18 años.

Sí

Nombre del padre/tutor legal(Required)

First Last

Fecha de nacimiento(Required)

Month

Day

Year

Dirección

(si es diferente a la anterior)

Dirección Address Line 2 Ciudad Estado Código Postal

Relación con el paciente(Required)

Teléfono(Required)

Emergency Contact

Emergency Contact Name(Required)

First Last

Relationship to Patient(Required)

Emergency Contact Phone(Required)

Emergency Contact Address

Street Address City State ZIP Code

Contacto de emergencia

Nombre(Required)

First Last

Relación con el paciente(Required)

Teléfono(Required)

Dirección

Dirección: Ciudad Estado Código Postal

Patient's Insurance

Your insurance card, if insured, and photo ID are required to be checked into your appointment.

Medical Insurance

I do not have insurance

I have completed the sliding scale discount application(Required)

Yes

Not Applicable

Primary Insurance Company(Required)

Primary Insurance Subscriber ID(Required)

Primary Insurance Group #(Required)

Secondary Insurance Company

Secondary Insurance Subscriber ID

Secondary Insurance Group #

Seguro del paciente

Es necesario presentar su tarjeta de seguro, si está asegurado, y una identificación con fotografía en su cita.

Seguro del paciente

No tengo seguro

Ha Completado la aplicacion de la escala de descuento?(Required)

Sí

Not Applicable

Compañía de seguros PRIMARIA(Required)

ID de suscriptor(Required)

Núm. de grupo(Required)

Compañía de seguros SECUNDARIA

ID de suscriptor SECUNDARIA

Núm. de grupo SECUNDARIA

Contact Preferences

Email Address(Required)

By providing my e-mail address, I understand that I will be enrolled into the AVH web portal and will have access to my patient health records.

Can we leave a message?(Required)

Yes

Do you have the necessary technology (internet, phone, or computer) for video visits with a health care provider?(Required)

Yes

Preferencias de Contacto

Dirección de correo electrónico(Required)

Al proporcionar mi dirección de correo electrónico, entiendo que me inscribiré en el portal web de AVH y tendré acceso a mis registros de salud de paciente.

¿Podemos dejar un mensaje?(Required)

Sí

¿Tiene la tecnología necesaria (Internet, teléfono o computadora) para hacer consultas por medio de video con un proveedor de cuidados médicos?(Required)

Sí

Patient Profile

Race(Required)

mark all that apply

American Indian or Alaska Native

Other Asian

Asian Indian

Black or African American

Chinese

Filipino

Guamanian or Chamorro

Japanese

Korean

Native Hawaiian

Other Pacific Islander

Samoan

Vietnamese

White

Decline to report

Hispanic or Latino(Required)

Yes, please specify below

Decline to report

Hispanic or Latino/Ethnicity(Required)

mark all that apply

Cuban

Mexican

Puerto Rican

South or Central American

Hispanic, Latino/or Spanish origin born in the US

My Gender Identity is:(Required)

Minors may skip this question

Male

Female

Transgender Male

Transgender Female

Other

Decline to report

My Sexual Orientation is:(Required)

Minors may skip this question

Heterosexual

Gay/Lesbian

Bisexual

Other

I don’t know

Decline to report

Perfil del Paciente

Raza(Required)

marque todo lo que aplica

Indio Americano o Nativo de Alaska

Otro Asiático

Indio Asiático

Negro o Afroamericano

Chino

Filipino

Guameño o Chamorro

Japonés

Coreano

Nativo de Hawái

Otro Isleño del Pacífico

Samoano

Vietnamita

Blanco

Declina informar

Hispano o latino(Required)

Sí – por favor especifique

Declina informar

Hispano o latino/etnia(Required)

marque todo lo que aplica

Cubano

Mexicano

Puertorriqueño

Sudamericano o Centroamericano

Origen Hispano, Latino o Español Nacido en los Estados Unidos

Mi identidad de género es:(Required)

los menores pueden omitir esta pregunta

Masculino

Femenino

Masculino Transgénero

Femenino Transgénero

Otro

Declina informar

Mi orientación sexual es:(Required)

los menores pueden omitir esta pregunta

Heterosexual

Gay/lesbiana

Bisexual

Otra

No sabe

Declina informar

Alexander Valley Healthcare is a 501(c) (3) non-profit organization

Alexander Valley Healthcare is a 501(c) (3) non-profit organization; providing comprehensive and integrated health care services. By providing your household income information, you provide required information needed to acquire grant funding, designated for services typically not available in private primary care settings, such as, sliding scale fee discount program, chronic care management, state health coverage, food and housing application assistance, etc. The information you provide is completely CONFIDENTIAL. Your individual information will not be identified to any outside agency. If you have a question regarding any of the requested information, please notify the receptionist. We are always happy to answer questions.

Have you been homeless at any time this year including, living with friend or family?(Required)

Yes

Decline to report

Are you or a family member, a seasonal/migratory agricultural worker, including disabled or retired?(Required)

(Example: Winery worker, field worker, fishing industry, dairy/cattle industry, other)

Yes

Decline to report

Are you a U.S. Veteran?(Required)

Yes

Decline to report

Alexander Valley Healthcare es una organización 501(c)(3)

Alexander Valley Healthcare es una organización 501(c)(3) sin fines de lucro que proporciona servicios integrales e integrados de cuidados médicos. Al proporcionar información sobre ingresos de su hogar, usted proporciona información requerida necesaria para adquirir fondos de subvenciones, designados para servicios que generalmente no están disponibles en instituciones privadas de cuidados primarios, como el programa de descuento de tarifas de escala móvil, la administración de cuidados crónicos, la cobertura estatal de salud, la ayuda para solicitar alimentos y vivienda, etc. La información que proporciona es completamente CONFIDENCIAL. Su información personal no será identificada por ninguna agencia externa. Si tiene alguna pregunta sobre cualquier información solicitada, notifique a recepción. Siempre estamos contentos de responder preguntas.

¿Ha estado sin hogar en algún momento este año, por ejemplo, viviendo con un amigo o familiar?(Required)

Sí

Declina informar

¿Es usted o un miembro de su familia trabajador agrícola de temporada/migratorio, incluido discapacitado o jubilado(Required)

(Ejemplo: trabajador de viñedo, trabajador de campo, industria pesquera, industria láctea/ganadería, otros)

Sí

Declina informar

¿Es veterano de EE.UU.?(Required)

Sí

Declina informar

Sliding Scale Fee Discount Program Eligibility Information

You may be eligible for discounts on all AVH’s services, even if you have insurance coverage. Eligibility screening is available through AVH’s Financial Services Department. Patients with an individual or household monthly gross income at or below 200% of the Federal Poverty Level (income defined: all wages and other forms of income received by applicant/household members), are eligible for the Sliding Fee Discount Program. Additionally, due to the high cost of California housing, income may be offset (reduced) by the portion, if any, of the applicant/household members rent or mortgage expense is at or above 34% of gross monthly income. Please inquire at the front desk for more information

Household Income Information

Please indicate the number of family members living in home and the MONTHLY gross income (before taxes and deductions) earned by all family members. ** Take note that categories below are all ‘up to’, with the last column ‘over’.

Household Income(Required)

If you applied for sliding scale then you must indicate your income.

Assignment Authorization(Required)

I hereby authorize and direct my insurance company to pay direct to AVH any benefits due under my insurance plan. I agree to pay the balance of expenses not paid under this plan. I also hereby authorize AVH to release to my insurance company any medical information necessary to process the claim. If I am uninsured, I understand I am fully responsible for all charges.

I agree

Full Name(Required)

The full legal name of the person completing this form

Relation to Patient(Required)

if not filling out form for yourself

Signature(Required)

Hidden

Signature

Hidden

Date

Información de Elegibilidad para el Programa de Descuento de Tarifa de Escala Móvil

Puede ser elegible para descuentos en todos los servicios de AVH, incluso si tiene cobertura de seguro. La revisión de elegibilidad está disponible a través del Departamento de Servicios Financieros de AVH. Los pacientes con ingresos brutos mensuales individuales o del hogar de o menos del 200% del Nivel Federal de Pobreza (ingresos definidos: todos los salarios y otras formas de ingresos recibidos por solicitante/miembros del hogar) son elegibles para el programa de descuento de tarifas móviles. Además, debido al alto costo de la vivienda en California, los ingresos pueden ser compensados (reducidos) por la porción, si la hay, si los gastos de alquiler o hipoteca del solicitante y los miembros del hogar son de o más del 34% de los ingresos mensuales brutos.Por favor, consulte en la recepción para obtener más información.

Información de Ingresos del Hogar

Por favor, marque la casilla para indicar el número de miembros de la familia en la casa y el ingreso bruto MENSUAL total para todos los miembros del hogar (el ingreso bruto es antes de los impuestos y deducciones de beneficios de la empresa).

Ingresos del Hogar(Required)

Si solicitó una escala móvil, debe indicar aquí sus ingresos.

Autorización de asignación(Required)

Por la presente autorizo y doy instrucciones a mi compañía de seguros para pagar directamente a
AVH cualquier beneficio adeudado bajo mi plan de seguro. Acepto pagar el saldo de gastos no pagados bajo este plan. También
autorizo a AVH para que comunique a mi compañía de seguros cualquier información médica necesaria para procesar la
reclamación. Si no tengo seguro, entiendo que soy totalmente responsable de todos los gastos.

Estoy de acuerdo

Nombre Completo(Required)

El nombre legal completo de la persona que completa este formulario.

Relación con el paciente(Required)

si no completa el formulario usted mismo

Firma(Required)

Hidden

Firma

Hidden

Fecha